合同編號(hào)：_________
委托人：_________　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________　
居間人：_________　　　　　　　　　簽訂時(shí)間：_________
第一條　委托事務(wù)及具體要求：_________。
第二條　居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三條　委托人（是/否）允許居間人把委托事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。
第四條　居間人應(yīng)當(dāng)就委托事務(wù)處理情況向委托人如實(shí)報(bào)告。
第五條　報(bào)酬及支付方式、期限：居間人促成合同成立的，報(bào)酬為：_________，支付時(shí)間及方式為：_________；未促成合同成立的，居間人不得要求支付報(bào)酬。
第六條　居間費(fèi)用及支付方式：居間人促成合同成立的，居間活動(dòng)的費(fèi)用由居間人負(fù)擔(dān)；未促成合同成立的，委托人應(yīng)向居間人支付必要費(fèi)用如下：_________，支付方式為：。
第七條　本合同解除的條件：_________。
第八條　委托人違約責(zé)任：_________。
　　居間人違約責(zé)任：_________。
第九條　合同爭議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________ 仲裁委員會(huì)仲裁；
　?。ǘ┮婪ㄏ騙________人民法院起訴。
第十條　其他約定事項(xiàng)：_________。
┌─────────────────┬─────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　委　 托　 人　　　　　│　　　　　　 居　 間　人　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│委托人（章）：　　 住所：　　　　 │ 居間人（章）：　　 住所：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　 身份證號(hào)：　　 │ 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　 身份證號(hào)：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　 委托代理人：　 │ 法定代表人：　　　 委托代理人：　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電話：　　　　　　 傳真：　　　　 │ 電話：　　　　　　 傳真：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│開戶銀行：　　　　 帳號(hào)：　　　　 │ 開戶銀行：　　　　 帳號(hào)：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│稅號(hào)：　　　　　　 郵政編碼：　　 │ 稅號(hào)：　　　　　　 郵政編碼：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────┴─────────────────┘